Trang chủ Chưa được phân loại Những trường hợp nào người tham gia BHYT 05 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh?

Những trường hợp nào người tham gia BHYT 05 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh?

Nghị định 146/2018 đã quy định rõ về 05 trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Vậy đối với trường hợp người tham gia BHYT 05 năm liên tục thì cần thêm những điều kiện gì để có thể được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh? Nếu khám, chữa bệnh khác tuyến thì có thể được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nữa hay không?

tham gia BHYT 05 năm liên tục

Cụ thể, Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, không chỉ đáp ứng điều kiện tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên, người tham gia BHYT còn phải đáp ứng đủ 02 điều kiện nữa để có thể được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh, đó là:

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng), tương đương 8.940.000 đồng.

– Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, trong trường hợp người tham gia bảo hiểm đi khám, chữa bệnh đúng tuyến có số tiền khám chữa bệnh trong 01 năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh. (Từ ngày 01/01/2020, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng).

>> Mua bảo hiểm y tế tự nguyện và những điều cần biết

Trong trường hợp vì lý do nào đó mà người tham gia BHYT phải đi khám chữa bệnh ở tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến theo đúng quy định (khám chữa bệnh trái tuyến) thì vẫn được thanh toán 60% theo quy định đối với người tham gia BHYT.

Theo Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, BHXH Việt Nam hướng dẫn người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm: Thẻ BHYT; Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết. Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.

Tin liên quan

Hướng dẫn cách nộp hồ sơ bảo hiểm xã hội điện tử qua Tổ chức I-VAN

Tại Điều 30 Nghị định 166/2016 đã quy định rõ về việc nộp hồ sơ bảo hiểm xã hội điện tử thông qua tổ chức I-VAN. Tìm hiểu cụ thể cách nộp hồ sơ trong bài viết

Hướng dẫn tra cứu quá trình đóng bảo hiểm xã hội trực tuyến

Để kiểm tra xem doanh nghiệp có đóng bảo hiểm cho mình theo đúng hợp đồng lao động hay không thì người lao động cần thực hiện việc tra cứu quá trình đóng BHXH.