Hotline: 1900.2038
Ốm đau là việc không ai muốn nhưng cũng không ai tránh được. Chính vì vậy, Bảo hiểm y tế có ý nghĩa và vai trò rất quan trọng trong việc giảm nhẹ gánh nặng chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia. Trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo thì hầu hết người bệnh chỉ được BHYT thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh, nếu không đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT.
Mục lục
Điều kiện để được hưởng BHYT ở mức cao nhất
Với những người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, người bệnh sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Cụ thể, Điều 1, Luật Bảo hiểm Y tế 2014 quy định: “Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”. Thuộc trường hợp này, người bệnh sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến).
Như vậy, để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều kiện sau:
1/ Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên: Trên thẻ BHYT phải có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.
2/ Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng. Do đó, số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 8,94 triệu đồng ( = 6 x 1,49 triệu đồng).
3/ Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục
Thời gian tham gia BHYT liên tục được quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định số 146/2018 như sau: “Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng”.
Trường hợp phải tạm ngừng tham gia BHYT, nếu thời gian tham gia BHYT gián đoạn không quá 03 tháng thì toàn bộ thời gian tham gia BHYT trước đó vẫn được tính vào tổng thời gian để xác định thời điểm tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục.
Trong trường hợp doanh nghiệp phải tạm ngừng sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp có thể tạm dừng đóng BHXH vào quỹ Hưu trí và tử tuất nhưng vẫn phải đóng đầy đủ, kịp thời quỹ ốm đau, thai sản, quỹ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, quỹ bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp để đảm bảo quyền lợi cho người lao động. (Theo công văn 2533/BHXH-BT ngày 10/8/2020 về việc tiếp tục thực hiện tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất: Thời gian tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất tối đa đến hết tháng 12 năm 2020). Việc tạm dừng đóng bảo hiểm xã hội không ảnh hưởng tới việc đóng bảo hiểm y tế cho người lao động. Do vậy, người lao động vẫn có thể dùng thẻ bảo hiểm y tế để khám, chữa bệnh trong thời gian này.